Директору Муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения
«Куйбышевская средняя школа интернат им Г.Ф
Кышпанакова»
Топоевой О.К.
(Ф.И.О. директора)
(ФИО родителя (законного представителя)
Адрес регистрации по месту жительства:
Адрес места фактического проживания:
телефон:
адрес электронной почты:
Заявление
о приёме в МБОУ «Куйбышевская СШИ им Г.Ф. Кышпанакова»
Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь, опекуна)
дата и место рождения:
адрес места фактического проживания:
в
класс.
Сведения о родителях:
Мать:
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона, (адрес места фактического проживания)
Отец:
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона, (адрес места фактического проживания)
С
уставом,
образовательными
программами,
а
также
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся МБОУ «Куйбышевская СШИ» ознакомлен(а)
«
»
20
г.
О наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема ознакомлен(а)
«
»
20
г.
Имеются ли внеочередное, первоочередное или преимущественное право
Если имеется, то какое
(да/нет)
О потребности ребёнка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной
программе (АОП) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребёнка-инвалида) в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
ознакомлен(а)
«
»
20
г.
Имеется ли потребность ребенка в обучении по АОП и (или) в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания
(да/нет)
Если имеется,
«
»
то даю
20
г.
согласие
на
обучение
ребенка
по
АОП
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273 - ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» прошу организовать для моего ребёнка изучение родного
_________________языка и литературы на родном ______________языке. ____________________
«
»
20
г.
О языке образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской
Федерации
или
на
иностранном
языке)
ознакомлен(а)
«
»
20
г.
Является ли ребенок иностранным гражданином/ лицом без гражданства_________________(да/нет)
Если является, то даю согласие на тестирование ребенка на знание русского языка___________
«___»_________20_____г.
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребёнка в порядке,
установленном федеральным законодательством (ст.9 Федерального закона от 27 июля 2006 № 152 ФЗ «О персональных данных»). ___________ _________«___»_________20_____г.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
2)
3)
4)
Также дополнительно предоставляю:
5)
6)
7)
«
Дата
специалист: (Ф.И.О. подпись)
Приказ о зачислении №
от «
»
20 г.
»
20
г.
