Директору Муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения
«Куйбышевская средняя школа интернат»
Топоевой О.К.
(Ф.И.О. директора)

_______________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя)
_______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

______________________________________
Адрес места фактического проживания:
________________________________________
телефон:__________________________________
адрес электронной почты:____________________
___________________________________________

Заявление
о приѐме в МБОУ «Куйбышевская СШИ»
Прошу принять моего ребѐнка (сына, дочь, опекуна)
_____________________________________________________________________________
дата и место рождения:_________________________________________________________
адрес места фактического проживания: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
в ________ класс.
Сведения о родителях:
Мать: _______________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона, (адрес места фактического
проживания)

_____________________________________________________________________________
Отец: ________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона, (адрес места фактического
проживания)

_____________________________________________________________________________
С уставом, свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, образовательными программами, а также другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся МБОУ «Куйбышевская СШИ» ознакомлен(а) ___________
«____»______________ 20____г.
о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема ознакомлен(а)
_______________ «_____» ________________ 20____г.
о потребности ребѐнка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребѐнка-инвалида) в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
ознакомлен(а)____________«____»___________20____г.

о языке образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской
Федерации
или
на
иностранном
языке)
ознакомлен(а)
___________
«____»_________20____г.
согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребѐнка на обучение ребѐнка по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребѐнка по
адаптированной образовательной программе) подано ______________ «____»____________20____г.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)____________________________________________
2)____________________________________________
3)____________________________________________
4)____________________________________________
5)____________________________________________
6)____________________________________________
7)____________________________________________
____________________ «_____»____________20____г.
Дата _______________________________
специалист: (Ф.И.О. подпись)__________________________________________________________
Приказ о зачислении № _______________ от « ___»__________ 20__г.